8: Minoriteter: spesielt sårbare for negative effekter i terapi?

Psykologisk forskning anklages fra tid til annen for å være WEIRD. WEIRD i denne sammenhengen betyr ikke bare rar, men er et akronym som sier noe om hvilke personer som forskes på: Western Educated, Industrialized, Rich, Democratic. Mesteparten av moderne psykologiske forskningsfunn kommer fra studier på vestlige, velutdannede mennesker i vestlige land.

public.jpeg

Dette gjelder også for terapistudier, og for studier på negative effekter i terapi. Derfor er måten vi forstår negative effekter på i stor grad dominert av vestlige forskere og man har i liten grad tatt hensyn til kulturelle aspekter: både i definisjonen av hva negative effekter er, men også hva gjelder kulturelle forskjeller i hvem som opplever negative effekter.

Vi kan kalle det etnosentrisme når det gis lite oppmerksomhet til etniske minoriteter og kulturelle utfordringer i terapirommet. Slik etnosentrisme er spesielt problematisk fordi minoriteter er en allerede sårbar og marginalisert gruppe i samfunnet. Det finnes til og med noe empiri i behandlingsforskningen som viser større dropout blant minoriteter og (i en britisk undersøkelse) hyppigere negative effekter i terapi. Når denne gruppen i tillegg opplever psykiske lidelser, en i utgangspunktet stigmatisert problematikk, oppstår en slags dobbel- eller kanskje til og med trippel negativ effekt.

Hvorfor er det slik? Er denne tendensen gyldig i Norge?

Noen forskere mener terapi er bygd på vestlige premisser og i for liten grad tar hensyn til forhold som makt, religion og kultur. Behandling, skriver Dennis Wendt og kolleger, kan være fremmedgjørende, invaliderende, stereotypisk eller undertrykkende. Dette kan skje både i det enkelte terapiforløp som en effekt mellom terapeut og pasient - men også på et mer strukturelt nivå. Selv tenker jeg på disse mental helse-kampanjene og måten psykisk lidelse fremstilles som individuell sykdom - hvor godt treffer dette mennesker fra mer kollektivistiske kulturer?

Å bli mer oppmerksom på negative effekter i en kulturell kontekst - å bevege oss fra etnosentrisme til kulturrelativisme eller kultursensitivitet - tror jeg betyr å utfordre den medisinske modellen. Det er vanskelig å snakke om kultur hvis «skade» kun forstås som forverring av enkelte symptomer. Man må, som Hans Strupp og kolleger oppfordret til, tenke at «skadelig behandling» er en sosial konstruksjon, med ulike perspektiver i ulike kontekster.

PS: Lytt gjerne til denne episoden i podcasten Very Bad Therapy som handler om Eric, som følte seg invalidert av sin hvite terapeut. Mer om Very Bad Therapy senere.

Crawford, M. J., Thana, L., Farquharson, L., Palmer, L., Hancock, E., Bassett, P., ... & Parry, G. D. (2016). Patient experience of negative effects of psychological treatment: results of a national survey. The British journal of psychiatry208(3), 260-265.


Wendt, D., Gone, J., Nagata, D. (2014). Potentially Harmful Therapy and Multicultural Counseling Bridging Two Disciplinary Discourses https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4556361


Sue, D. W. (2015). Therapeutic harm and cultural oppression. The Counseling Psychologist, 43(3), 359-369.

5: Norsk psykologforening: hvor er pasientsikkerhetssatsningen?

I november skal Norsk psykologforening - utvilsomt en av de viktigste aktørene (om ikke den viktigste) på psykisk helsefeltet i Norge - velge ny president og nytt hovedsatsningsområde. Når det gjelder førstnevnte står kampen mellomHåkon Skard og Andreas Høstmælingen.

Foreningen de ønsker å lede organiserer nesten ti tusen psykologer og har stor påvirkningskraft på helsepolitikk i Norge. I den forbindelse har jeg lyst til å lufte noen spørsmål og tanker jeg har omkring foreningens (manglende) satsning på pasientsikkerhet i psykisk helse.

https://commons.wikimedia.org/wiki/User:Chell_Hill

Jeg har de siste årene forsøkt å etablere Norsk forening for pasientsikkerhet i psykisk helse. Noe av bakgrunnen for dette er mangelen på organisasjoner som ivaretar dette perspektivet. På tross av gode prosesser, engasjerte styremedlemmer og økonomisk støtte fra Extrastiftelsen (nå Stiftelsen Dam) har ikke foreningen fått det veigrepet jeg skulle ønske og som behøves. Å etablere en selvstendig forening er naturlig nok krevende arbeid. Slik initativ bør nok både initieres av og forankres i organisasjoner og organer med langt større muskler.

Derfor har legene valgt å forankre sin pasientsikkerhetsforening innad i Legeforeningen, i kraft av et eget utvalg for pasientsikkerhet. Myndighetene har sørget for en stor og etter mitt skjønn god pasientsikkerhetssatsning innenfor somatikken ved hjelp av programmet “I trygge hender” som nå videreføres under Helsedirektoratet. Hos begge disse er det imidlertid lite fokus på psykisk helsevern (hederlige og viktige unntak er selvmord i psykisk helsevern).

Vi psykologer har riktignok Fagetiske prinsipper og et Fagetisk råd - men her er det få klagesaker fra behandling. Pasientsikkerhet er dessuten noe annet enn fagetikk.

Å definere “pasientskade” er naturligvis vanskeligere i vårt fag enn i medisinen. Psykiske sår er, som vi vet, vanskeligere å identifisere, spesielt når de oppstår i tillitsrelasjoner hvor det er stor maktasymmetri. Samtidig vet vi noe om om at pasienter, klienter og egentlig alle som blir gitt psykologisk behandling på en eller annen måte kan bli dårligere. Noen blir antakeligvis dårligere av behandlingen, slik noen blir bedre av behandlingen. Andre blir dårligere eller bedre uavhengig av behandlingen. 

Vi vet også at dette er et fokusområde som i lang tid har vært neglisjert. Det er ikke snakk om trygge kulturer, å lære av feil eller identifisere pasientskader i psykisk helsevern slik det er i somatikken.

Hva er derfor mer naturlig enn at Norsk psykologforening - en stor og mektig aktør på psykisk helsefeltet i Norge, med stor påvirkning på nesten ti tusen psykologer - tar ansvar for å etablere en pasientsikkerhetsatsning innenfor psykisk helsevern? Hvor lenge skal de fortsette å promotere psykologisk behandling som om det er uten risiko?

Jeg kommer de neste årene til å bringe dette temaet på banen gjentatte ganger, også overfor psykologforeningen. Men gitt at det for første gang på mange år er en reell debatt om hvordan psykologforeningen skal styres og av hvem, er det relevant å høre hva presidentkandidatene Håkon Skard og Andreas Høstmælingen mener om temaet. Jeg skulle gjerne hatt svar på disse spørsmålene:

Hva mener du er viktig for å ivareta god pasientsikkerhet overfor pasienter/klienter/brukere som tilbys psykologisk behandling?

Hvilken rolle vil du at Norsk psykologforening skal ta i pasientsikkerhetsarbeidet de neste tre årene?

 

4: Alt avhenger av hvem du spør

Vi er midt inne i en periode med stort fokus på negative effekter i psykologisk behandling. Hvert år kommer titalls relevante forskningsartikler ut, og siden jeg begynte å følge med på tematikken for 7-8 år siden har litteraturmengden omtrent fordoblet seg.

psychotherapyfor00stru.jpg

Det er imidlertid ikke første gangen vi har slike perioder. Med jevne mellomrom de siste 70 årene har ulike forskere forsøkt å sette søkelys på temaet. En av de viktigste bidragene kommer fra Hans Strupp og hans kolleger. På midten av 1970-tallet publiserte de flere artikler og ikke minst utgav de en bok (en av de få som er utgitt). Det er altså en ekte klassiker.

En fullstendig gjennomgang av Strupp sine poenger og funn er utenfor rekkevidde her, men jeg skal forsøke å oppsummere noe av det viktigste budskapet.

I likhet med de fleste forskere støtte Strupp og kolleger raskt på et problem med å definere og operasjonalisere begreper. Nærmere bestemt begrepene om utfall og effekt av psykoterapi. Er det slik at et godt utbytte av terapi nødvendigvis betyr at pasienten opplever mindre symptomer? Eller er det viktigere at vedkommende kommer tilbake i arbeidslivet? Hva mener pårørende? Hva mener psykologen er et vellykket utfall?

Strupp og kolleger mener vi må skille mellom tre ulike interessenter når vi skal definere et utfall av terapi. Først er det samfunnets behov for at folk følger regler, er i arbeid og generelt sørger for at hjulene går rundt. Hvis samfunnets normative krav til folks fungering brytes, som når man ikke tar hånd om egen hygiene, ikke har en jobb eller på annet vis unnlater å bidra til fellesskapet, kan veien være kort før man mistenker at personen må få behandling. Dersom vi spissformulerer det vil “samfunnet” akseptere ulempene ved en tvangsinnleggelse mens det for den enkelte pasient kan være invalidiserende. Andre ganger kan det for pasientens liv og helse være nødvendig. Alt avhenger av hvilket perspektiv man tar.

I tillegg til “samfunnet” mener Strupp og kolleger at vi har pasienten og terapeuten som interessenter i å definere effekt av terapi. Terapeuter har som regel en eller flere antakelser om hva som skal til for livskvalitet, en akseptabel mengde symptomer og et allright funksjonsnivå. Noen terapeuter er opptatt av følelser, andre av tanker og enkelte av at barndomserfaringer. Uavhengig av teori eller modell vil nødvendigvis terapeuter ha en noe annen forståelse av både god og dårlig mental helse, men også av godt og dårlig utbytte av terapi.

Slik er det også for pasienter. De vil ofte, mener Strupp, være opptatt av “å ha det bra”. Tilfredshet og trivsel blir viktig.

Strupp, H., Hadley, S.  (1977).  A tripartite model of mental health and therapeutic outcomes: With special reference to negative effects in psychotherapy.  American Psychologist 32(3), 187.  https://dx.doi.org/10.1037/0003-066x.32.3.187


Strupp, H., Hadley, S. (1977). A tripartite model of mental health and therapeutic outcomes: With special reference to negative effects in psychotherapy. American Psychologist 32(3), 187. https://dx.doi.org/10.1037/0003-066x.32.3.187

Jeg tror man kan introdusere flere perspektiver, for eksempel pårørende og ikke minst et perspektiv som handler om “helseforetaket" eller “helsemyndighetene”. Man kan nok dessuten fylle disse perspektivene med ulikt innhold.

Det viktigste poenget fra Strupp sin forskning er imidlertid at det finnes ulike perspektiver og at disse eksisterer samtidig, påvirker hverandre gjensidig og forandres kontinuerlig. En kan antakeligvis aldri forstå psykisk helse, psykisk sykdom og psykologisk behandling ut i fra kun ett perspektiv. Menneskesinnet er komplekst, og det finnes mange forskjellige tilnærminger og analysenivåer. Forenkling er en fallgruve. Nettopp derfor er det viktig å i hvert fall få med seg pasientens perspektiv.

Den samme personen kan bli vurdert som psykisk syk eller psykisk frisk, og et terapiforløp kan vurderes som vellykket eller mislykket - avhengig av hvem som evaluerer.

Det viktigste, mener Strupp og kolleger, er at vi erkjenner svakhetene ved å kun bruke et perspektiv når vi vurderer om pasienter blir dårligere (eller bedre).

3: Er terapi mer risikabelt enn å la være?

Jeg hørte nylig på radioen at hvis man lar seg behandle på et sykehus i Sør-Europa, særlig i Italia og Hellas, så er sannsynligheten for å få i seg (antibiotika)resistente bakterier overveldende. Det er altså farligere å la seg behandle på sykehus enn å la være, med hensyn til slike bakterier. Samtidig var legene som ble intervjuet opptatt av at ingen skal la være å oppsøke sykehus når man er dårlig.

Dette kan ved første øyekast virke som et paradoks: at behandling både er risikofylt men samtidig nødvendig for å redusere risiko for ytterligere sykdom.

Slike problemstillinger har fått lite tid til å la seg modne i psykisk helsevern. Et unntak er en nylig (2018) publisert metastudie utført av nederlandske Pim Cuijpers og kolleger. Forskerene slår i studien fast at psykologisk behandling reduserer risikoen for å bli dårligere, sammenliknet med ingen behandling. Men dette betyr ikke at psykologisk behandling er risikofri. La oss se litt nærmere på dette.

Først: vi kan slå fast at pasienter klart blir dårligere i løpet av psykologisk behandling. Vi vet imidlertid ikke så mye om det er terapien i seg selv som skaper forverringen, eller om det er andre faktorer. For å sannsynliggjøre at det er terapien “sin skyld” er vi avhengige av studiedesign som likner eksperimenter, og aller helst meta-studier av slike eksperimentelle design, slik som Cuijpers sin studie.

Cuijpers sammenlikner nemlig pasientgrupper som får terapi med ulike kontrollgrupper. Blant førstnevnte er (median) forverringsrate 4 %, og i enkelte av studiene som ble gjennomgått større enn 10 %. Dette harmonerer godt med andre funn, og viser oss terapi kan innebære risiko. Samtidig var sannsynligheten for å bli dårligere i terapigruppene 61 % mindre enn i kontrollgruppene. Det er slike tall som gjør at forskerene kan konkludere med at terapi er mindre risikofyllt enn ikke-terapi.

Jeg synes Cuijpers og kolleger sin studie er viktig av flere grunner. For det første er det den første ordentlige metastudien som tar for seg negative effekter spesifikt. Det er både fint og trist på samme tid: metastudier på positive effekter har vi hatt i mange tiår allerede, og det er problematisk at vi har måttet vente så lenge på en metastudie (jeg skal skrive om hvorfor dette har tatt så lang tid ved en senere anledning). Det andre poenget er hvordan forskerene ordlegger seg. Selv om folk blir dårligere i terapi, blir de oftere dårligere uten terapi. Antakeligvis er begge deler risikabelt, men risikoen er altså størst uten terapi.

Måten vi ordlegger oss på er viktig, spesielt fordi pasienter og brukere av helsetjenester fortjener (etisk, moralsk, juridisk) informasjon om risiko. Men da er det viktig at de samtidig får informasjon om at risikoen er større ved å la være å oppsøke behandling.

Utfordringen videre er etter mitt skjønn å skaffe mer presise data. Metastudier er viktig, men akkurat denne studien sier lite om under hvilke betingelser pasienter blir dårligere, om enkeltterapeuter har høyere andel forverring enn andre, hva forverring egentlig er/bør være definert som og om ulike metoder, poliklinikker eller helt andre faktorer påvirker utfallet av terapi.


Cuijpers, P., Reijnders, M., Karyotaki, E., Wit, L., Ebert, D. (2018). Negative effects of psychotherapies for adult depression: A meta-analysis of deterioration rates Journal of Affective Disorders https://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2018.05.050

1: Hvorfor bry seg om negative effekter i terapi?

Dette er første innlegg i en serie av mange. Seriens overordnede tema er negative effekter i og av psykologisk behandling. La oss starte.

Jeg husker fra psykologstudiet ved NTNU at vi lærte mye om hva som fungerer og hvordan vi bør gi pasientene våre best mulig terapi. Ulike terapimodeller, innfallsvinkler og teorier om psykisk helse ville hjelpe, ble vi fortalt. Vi fikk se video av de beste terapeutene. Samtidig snakket knapt nok ingen om at terapi kan gjøre vondt verre.

De siste 6 årene har jeg fordypet meg i nettopp dette, såkalte “negative effekter i terapi”. Det er i ferd med å bli en bok. Nå også denne bloggen. Hvorfor bryr jeg meg - og hvorfor bør du bry deg?

For det første handler det om pasientene som kommer til oss terapeuter for å få hjelp. De har rett til å få vite hvis det finnes en risiko ved behandlingen de får. I dag er jeg bekymret for at mange tar på seg skylden for at terapien ikke fungerer eller gjør dem verre: de tror det er dem selv det er noe galt med.

For det andre handler det om terapeutene som skal gi hjelp. Noen ganger nytter ikke terapi - uansett hvor varme, empatiske, flinke og erfarne vi er. I verste fall holder man disse forløpene hemmelige, strever i ensomhet og blir utbrent eller skamfull - der man i stedet kunne lært av feil, utviklet seg faglig og hatt et sunt forhold til at det noen ganger ikke nytter.

Det finnes flere argumenter for å ha fokus på negative effekter. Et slikt fokus kan hjelpe oss med å gjøre allerede god terapi enda bedre. Det er nemlig slik at god terapi ikke nødvendigvis er fri fra negativ elementer, og får man identifisert og eliminert disse vil dette løfte fagfeltet som helhet. I tillegg kan større bevissthet og kunnskap om temaet hjelpe oss å finne enkeltterapeuter som burde gjort noe annet enn å drive med terapi (La oss håpe det ikke er for mange av disse). Eller hva med de store økonomiske besparelsene ved å redusere omfanget av terapi som ikke nytter eller forverrer. Samfunnet kan spare hundrevis av millioner.

Argumentene er for mange til å redegjøre for de i et første innlegg. Du som leser vil miste interessen. I bunn og grunn handler denne bloggen - bokprosjektet, forskningen og foredragene - om noen grunnleggende verdier og prinsipper for hva helsevesenet vårt skal være. Om etikk; om å ikke skade og om gjennomsiktighet; at terapeuter og pasienter skal vite at det er en risiko involvert.

Denne bloggen har ikke en forutbestemt retning eller et overordnet mål. Den skal være min formidling av et tema jeg kan en del om. Noen ganger er utgangspunktet for ett innlegg noe som er dagsaktuelt (som denne saken om gestaltterapeut Erik Bisgaard), andre ganger en forskningsartikkel eller flere som jeg mener er interessante. Noen ganger blir innleggene mine klinikknære og kanskje til og med nyttig for terapeuter - andre ganger vil det være forbrukerstoff som pårørende eller pasienter kan ha interesse av å lese.

Why aren´t therapists talking about this?

This text was first published in Scott Millers blog.

Turns out, every year, for the last several years, and right around this time, I’ve done a post on the subject of deterioration in psychotherapy.  In June 2014, I was responding to yet another attention-grabbing story published in The Guardian, one of the U.K.’s largest daily newspapers. “Misjudged counselling and therapy can be harmful,” the headline boldly asserted, citing results from “a major new analysis of outcomes.” The article was long on warnings to the public, but short on details about the study.  In fact, there wasn’t anything about the size, scope, or design.  Emails to the researchers were never answered.  As of today, no results have appeared in print.

One year later, I was at it again—this time after seeing the biopic Love & Mercy, a film about the relationship between psychologist Eugene Landy and his famous client, Beach Boy Brian Wilson. In a word, it was disturbing.  The psychologist did “24-hour-a-day” therapy, as he termed it, living full time with the singer-songwriter, keeping Wilson isolated from family and friends, and on a steady dose of psychotropic drugs while simultaneously taking ownership of Wilson’s songs, and charging $430,000 in fees annually. Eventually, the State of California intervened, forcing the psychologist to surrender his license to practice.  As egregious as the behavior of this practitioner was, the problem of deterioration in psychotherapy goes beyond the field’s “bad apples.”

Do some people in therapy get worse? The answer is, most assuredly, “Yes.” Research dating back several decades puts the figure at about 10% (Lambert, 2010). Said another way, at termination, roughly one out of ten people are functioning more poorly than they were at the beginning of treatment. Despite claims to the contrary (e.g., Lilenfeld, 2007), no psychotherapy approach tested in a clinical trial has ever been shown to reliably lead to or increase the chances of deterioration. NONE. Scary stories about dangerous psychological treatments are limited to a handful of fringe therapies–approaches that have been never vetted scientifically and which all practitioners, but a few, avoid.

So, what is the chief cause of deterioration in treatment? Norwegian psychologist Jørgen A. Flor just completed a study on the subject. We’ve been corresponding for a number  of year as he worked on the project.  Given the limited information available, I was interested.

What he found may surprise you. Watch the video or click here to read his entire report (in Norwegian).  Be sure and leave a comment

Psychotherapy Works, But Not For Everyone

This text is part of a post published in Huffington Post written with professor Allen Frances.

First, do not harm. This is the famous Hippocratic oath well known in the world of medicine. In the world of psychotherapy, however, harms have not been subject to much interest.

Since Sigmund Freud and Joseph Breuer discovered that talking to people could cure bodily illness, researchers have asked questions about the effective components of psychotherapy. Is it the specific techniques? The healing powers of the therapist? The general effects of being understood, validated and listened to? All-important questions, but they fail to acknowledge the full picture.

There is no doubt that psychotherapy works for most of the mental disorders. If the interventions we use are potent enough to create positive change, it should not come as a surprise that they are potent enough to damage people as well. It is estimated that as many as 15 % of patients get worse following treatment.

Negative effects come in two major forms: 1) worsening of problems already present, such as hopelessness or depression; and 2) new problems might emerge, such as becoming dependent on the therapist, marriage issues, or reduced self-image.

Often the patient is blamed when therapy doesn’t work, labelled as “treatment-resistant” or “unable to profit from therapy”. This is sometimes true, but is the least fruitful approach for explaining negative outcome. Sometimes the therapy technique is dangerous. Recovered-Memory Techniques and Dissociative Identity Disorder-Oriented Psychotherapy should come with a warning sign.

And most important is the therapist. Some therapists are empathic and intuitive, ask for feedback, evaluate the therapy, and share the goal and process continuously with the patients. Others fall short on one or all of these critical dimensions. It may not be the technique that is harmful, but rather the wrongful use of it.

Lack of empathy, hostility or anger towards the patient is never to be accepted. Failing to understand the patient’s unique problem, not validating shameful feelings, or being unable to establish an alliance are other examples. Too much comforting or reassurance can promote dependency between therapist and patient, decreasing autonomy in the process. Lots of stuff goes wrong from time to time in all therapist offices, but research shows some therapists are significantly worse than others.

The English version of Hippocrates, Thomas Sydenham, realized 400 years ago that patients get worse by overtreatment. His cure? To do nothing, and let the natural healing process do its magic. The natural course of illness, with periods of both worsening and recovery, makes it incredibly difficult to determine the effects of psychotherapeutic interventions. It also suggests that sometimes illnesses heal by themselves.

Therapists typically fail to see deterioration before it happens. In one study, therapists were asked to spot patients who got worse. Out of 550, only one patient was correctly identified - 39 negative outcomes were missed. When using a statistical alarm system, however, 77 % of the deteriorating clients were identified beforehand.

Therapists need to ask patients for feedback and be self-critical about their own performance. The ethical responsibility for avoiding harm is shared across the field. Supervisors, psychotherapy researchers, colleagues, teachers and health officials all need to raise the awareness on the potential for negative outcomes. Harmful therapies should no longer be done. Harmful therapists need to be retrained or go into some other kind of work.